延长哀伤障碍（pgd）的诊断标准和临床诊断指南（延长哀伤障碍（pgd））

延长哀伤障碍（prolonged grief disorder, PGD）诊断并不是将哀伤（grief）“药物化”，该诊断建立在大量证据支持的基础之上，我们需要认识这种独特的情况，以便让患者能够获得适当的治疗。

1、延长哀伤障碍

凯西57岁，她甜甜的眼睛透露出深深的哀伤。她进入治疗师的办公室时，看起来很平静，但在解释她为什么前来求助时，她很快就哭了。她不明白她的哀伤为什么没有减轻。

她的儿子丹尼尔因嗑药过量去世已经四年多了，但是她仍然无法正常工作。她带着哀伤出去工作，但除此之外，她不想见任何人，也不想离开自己的房子。她告诉治疗师，她不相信有人能够帮助到她，但她不知道自己还能做什么，她也愿意尝试治疗。

凯西回避了所有的社交活动，包括见朋友，因为她和人交往时需要付出很多精力才能摆出一副“幸福的面孔”。她也避免出现在那些会让她想起丹尼尔的地方和情景，因为这种感觉太难忍受了。

她对于自己四年后仍然走不出丧失的感受感到失望，她觉得自己需要向前一步摆脱困境。有时，她会愤恨警方没有采取更多行动抓捕毒贩，也会愤恨整个社会没有采取更多措施阻止阿片类药物的流行。

凯西经常认为她应该替丹尼尔死去，并希望有一天她不会醒来，如此这般，她才能摆脱这种折磨。她强烈的宗教信仰使她无法自杀。她觉得自己已经变了——这个软弱的人是谁？

Dsm-5-TR和ICD-11及时添加了延长哀伤障碍（PGD）的诊断标准和临床诊断指南，这是一件非常重要的事情。我们发现自己正从一场造成巨大混乱和脱节的全球流行病中走出来：社会、经济、政治、医疗、心理和精神。我们的世界已经天翻地覆了。

丧亲后的延长哀伤障碍（PGD）和重性抑郁症（MDD）之间的区别

症状起起伏伏

新冠肺炎造成了另一场痛苦的大流行：丧亲之痛、急性哀伤、延长哀伤、抑郁症、创伤后应激障碍（PTSD）、物质滥用和自杀。我们中的许多人都因失去亲人和朋友而恸哭。

正是在这种背景下，编辑哀伤与延长哀伤障碍诊断的学者者们寻求基于科学的指导，帮助精神病学家、医生、心理健康临床医生和非专业公众理解典型的（“正常”）哀伤——即，适应性的和接受死亡结局的过程，并能够鉴别这一过程何时偏离轨道。

在后一种情况下，哀伤变得旷日持久，人们陷入丧失，就好像它发生在昨天一样。哀伤和渴望依然存在，看不到任何解脱；相反，哀伤的人一直无法忘记丧失的亲人，排除了疗愈和继续生活的旅程。

如果不进行重点干预，这种状态可能会持续数月、数年甚至数十年。根据DSM-5-TR中的诊断标准，无法想象（和恢复）没有亲人的有意义的生活，加上严重的痛苦和主要社会角色功能受损，就构成了PGD的本质。

专栏2 延长哀伤障碍（PGD）的常见误解

PGD将正常的哀伤病理化；
PGD诊断标准会产生假阳性；
PGD污蔑失去亲人的人；
PGD缺乏临床实用性；
时间可以治愈哀伤，所以没有必要干预；
精神病学是“买药的”，让你忘记你所爱的人。

正如世界卫生组织现在所承认的那样，PGD在任何方面都不代表哀伤的“医学化”，也与严重抑郁症不同。相反，PGD已被DSM-5-TR专家裁定为符合DSM-5标准的精神障碍。这一声明是在经过几十年深思熟虑的研究之后发表的，这些研究积累了大量证据，

PGD可以得到可靠的诊断，并且可以明确鉴别。最重要的是，它可以成功的治疗，不是通过对严重抑郁症或创伤后应激障碍的干预，而是通过一种特定的心理治疗——延长哀伤障碍治疗（PGDT）。PGDT的理论基础是依恋模型和当代对情绪失调的理解。此外，PGDT解决了适应不良、回避型应对和反事实思维。

患者不知道自己患有PGD并不是因为耻辱（正如“医学化”批评者所说），而是因为长期的痛苦、身体健康不佳、社交孤立、孤独、认知障碍、预期寿命缩短和自杀。随着哀伤科学的进步，临床医生现在能够更好地准确评估延长哀伤患者、进行鉴别诊断，并建议（已经确定了疗效和安全性的）具体治疗方法。

2、延长哀伤障碍的诊断

DSM-5-TR的PGD诊断标准要求，在失去亲密的依恋关系后，哀伤的痛苦症状至少持续12个月，哀伤反应的特征是对死者的强烈渴望/思念和/或至少在过去一个月里几乎每天都专注于对死者的思念和记忆。这些症状会导致社会、职业和/或其他重要功能领域的临床显著损伤。在以下八种症状中，死亡带来的影响必须至少有三项达到临床显著程度：

1　感觉自己好像死了；

2　对死亡有一种明显的怀疑感；

3　避免提及他人已经死亡（通常伴随着强烈寻找让人想起死者的东西和/或该人还活着的证据，例如将他人误认为死者）；

4　与死亡有关的强烈情感痛苦（愤怒、痛苦、哀伤）；

5　死亡后难以重新融入生活；

6　情感麻木，尤其是与他人的情感联系；

7　感觉生命因为死亡而变得毫无意义；

8　死亡带来了强烈孤独感；

丧亲反应的持续时间和严重程度显然超过了个人文化和社会、文化和/或宗教规范的情景。此外，无法用重性抑郁障碍或创伤后应激障碍解释这些症状，也无法将其归因于一种物质（药物或酒精）的生理影响或其他疾病。

Holly G.Prigerson博士及其同事在2021年1月12日的《世界精神病学》杂志对PGD诊断标准和PG-13-R量表的信度和效度进行了广泛研究。PG-13-R是一种有用的综合征自我报告指标，可用于筛查诊断和评估其严重程度；它映射到DSM-5-TR诊断标准上，总分≥30与PGD的诊断一致，并建议进一步的评估和治疗。

3、PGD的治疗

PGD可以成功治疗，正如由医学博士M.Katherine Shear领导的三项独立的NIMH赞助的随机临床试验所示，PGDT总体反应率为71%，而使用人际心理治疗或西酞普兰进行抑郁症治疗的总体反应率为44%。

2016年7月发表在《美国医学会杂志精神病学》随机临床试验显示，西酞普兰和安慰剂在PGD症状的缓解方面没有发现差异，相比之下，延长哀伤障碍治疗（PGDT）的有效率明显高于无PGDT。重要的是，与PGDT和安慰剂相比，西酞普兰和PGDT的联合治疗能更好地解决抑郁症状，尽管联合治疗对PGD症状的解决并不比单独使用PGDT更好。单次试验中的其他类似治疗方法，大多数使用认知行为治疗方法，也经过了测试，并已证明有效。

PGDT通过七个治疗里程碑帮助促进丧失和恢复的适应：

1　接受哀伤；

2　管理情绪；

3　看到一个充满希望的未来；

4　加强关系；

5　讲述死亡的故事；

6　生活中的提醒；

7　连接记忆。

PGDT的核心前提是，丧失会引发严重的哀伤，以及一个自然的适应过程，通过这个过程，哀伤会被转化和整合。另一个前提是，早期哀伤应对反应（例如，抗议、自责、愤怒、反事实思维和回避）的持续性和主导性破坏了这一过程。PGDT的目的是促进适应并解决这些脱离了轨道的症状。

适应丧失需要学会：

1）接受新的现实，包括丧失的终结、与死者关系的变化、世界的其他变化以及哀伤的永恒；以及

2）恢复幸福感的能力，包括自主感、能力和相关性。围绕PGDT组织的七个主题或治疗里程碑依次介绍，每个主题或里程碑都有核心程序：

延长哀伤障碍治疗（PGDT）的7个主题

理解和接受哀伤
管理哀伤情绪——既痛苦又积极（哀伤监测和心理教育）
看到充满希望的未来（有抱负的目标）
增强关系（邀请重要的另一半参加会议）
讲述死亡的故事（想象中的重访）
生活在提醒中（情景重温）与
记忆联系（想象对话）

威尔康奈尔医学中心临终关怀研究中心发布了许多临床资源，包括如何进行鉴别诊断的教程。PGD诊断标准和PG-13-R筛查为衔接科学和护理提供了有用的工具。此外，哥伦比亚社会工作学院延长哀伤中心开发的PGD治疗教程。

4、为哀伤做准备

我们知道，丧失不可避免，Shilton在2021年3月2日《纽约时报》的《哀伤没有疫苗》中这样写道“哀伤是一个人过上充实而丰富的生活固有的一部分。”换句话说，哀伤源于对他人的爱和亲密依恋，因此哀伤与充满意义、快乐、连接的生活密不可分。

一个人能因为哀伤而坚强吗？

这个问题是人类的基本问题，因为哀伤是普遍的。一个人能否培养韧性，在哀伤的旅程中前行，并保护自己免受哀伤延长与致残的影响？正面处理这个问题似乎特别恰当和及时。

Shilton认为，为哀伤做好准备是可能的，并提出了五种广泛的策略：

1　练习体验情绪；

2　用爱沐浴你爱的人；

3　培育你的人际网络；

4　认识你的应对方式；

5　找到一个自然的空间；

重要他人的丧失会带来无数的破坏性变化，引发自然的适应性愈合反应。随着适应性的发展，丧失的经历发生了变化，新的现实融入了日常生活，哀伤也随之而来。但是，如果一个哀伤者最初的防御应对反应持续存在，并且对心理功能影响过大，那么适应的过程可能会脱轨——也许还有其他原因有待调查。

当适应停滞时，丧失的经历依然历历在目，哀伤者陷入极度哀伤的痛苦中，这只会强化防御应对。尽管PGD的风险和保护体系仍然是一门不断发展的科学，但它正变得越来越清晰。

我们很幸运，有短程的、循证的方法来治疗PGD患者。此外，我们期待着有一天，我们将会知道建立韧性的具体策略，帮助那些极度哀伤的人学习如何以适应的方式驾驭哀伤过程，从而防止PGD的发展。

结语

我们想要强调的关键临床和科学观点是：需要建立和检测预防PGD的假设，并确定什么时候、对谁、如何以及何时有效。正如我们在抑郁症预防和治疗研究领域所了解到的那样，这种类型的研究对于将干预科学与临床护理联系起来至关重要。与此同时，通过功能性脑成像和测量外周分子的工具（如调节应激反应的内源性大麻素），正在加快理解PGD的神经生物学基础。

情绪失调和奖赏处理功能失调的脑网络生物标志物可能是哀伤轨迹恶化的预测因素，包括PGD的发展和精神并发症，如重性抑郁症和创伤后应激障碍。

此外，考虑到一种高效、特异和安全的治疗方法——PGDT的可用性，我们现在可以询问并寻求治疗有效性的调节因子和中介因子问题的答案。我们可以使用PGDT作为探针，更好地了解抑郁症、创伤后应激障碍和孤独感导致哀伤过程复杂化和延长的风险的机制。

我们希望哀伤和延长哀伤障碍将进一步激发这种科学，并将其转化为现实世界的护理。我们大多数人——如果不是所有人的话——迟早都需要这种科学的成果，我们信任和希望它能带来的关爱。图片